[ 별지 제 2호 서식 ]

입 찰 참 가 신 청 서
신청인	상호 또는 법인명칭				법인등록번호
	주 소				전 화 번 호
	대 표 자				주민등록번호
입 찰 개 요	입찰공고(지명)번호	건충시 제2023-006호			입 찰 일 자	2023년 월 일
	입 찰 건 명	건국대학교 충주병원 양‧음압설비 시험조정평가(T.A.B) 및 필터교체
입 찰 보 증 금 납 부			● 보증금율 : 5 ％ ● 보 증 액 : 금 원整 (￦ ) ● 보증금납부방법 :
대리 인․ 사용 인감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자 에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신 고합니다. 사 용 인 감 □
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 병원의 일반(제한․지명)경쟁입찰에 참가하고자 귀 병원에서 정한 공사(물품구매․기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서 류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 첨부서류 : 1. 입찰참가 자격을 증명하는 서류 사본 1통. 2. 인감증명 1통. 3. 기타 공고로서 정한 서류. 2023 년 월 일 신 청 인 : □ 건국대학교 충주병원장 귀하
세입세출의 현금출납 담당자 성 명 □ 유 가 증 권 취 급 담 당 자 성 명 □

입 찰 서-
입찰내용	공고번호	건충시 제2023-006호			입찰일자	2023 년 월 일
	입찰건명	건국대학교 충주병원 양‧음압설비 시험조정평가(T.A.B) 및 필터교체
	금 액	1차		일금 (￦ )
		재입찰	2차
			3차
			4차
		수의시담
	특기사항
	상호(법인)명칭				법인등록번호
	주 소				전 화 번 호
	대 표 자				주민등록번호
※수정 및 변경이 불가능하도록 입찰가 부분 투명테이핑 및 입찰가 내역서 동봉 필수. 본인은 귀원의 계약 규정에 의한 공사(물품구매ㆍ기술용역)입찰유의서에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀원에 의하여 수락되면 공사(물품구매ㆍ기술용역)계약 일반조건ㆍ계약특수조건ㆍ 설계서(물품규격서) 및 현장설명서사항에 따라 위의 입찰금액으로 준공(납품ㆍ용역수행)기한 내에 공사(물품ㆍ용역)를 완성(제조ㆍ납품)할 것임을 확약하며 입찰서를 제출합니다. 2023 년 월 일 입찰자(대표자) : □ (사용 인감) 건국대학교충주병원장 귀하

입찰 이행 확약서

입찰건명 :

상기 입찰 건과 관련하여 입찰과정 및 사업자 선정 방식에 대한 귀 병원 방침에 이의가 없으며, 심사를 통해 이루어진 개찰결과에 어떠한 민원도 제기 하지 않을 것임을 확약 합니다.

2023 년     월     일

입찰참가자 상    호 :

주    소 :

대 표 자 :              (인)

건국대학교 충주병원장 귀하

청렴 이행 각서

건국대학교 충주병원에서 시행하는 입찰계약 과정에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위해 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의 및 실사용 부서와 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

○ 이를 위반한 것이 사실로 드러날 경우 향후 건국대학교병원에서 발주 하는 입찰에

참가자격을 제한받더라도 이의를 제기하지 않을 것이며.

○ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 낙찰 취소, 계약취소등 당해 계약의 전부

또는 일부의 해제나 해지도 감수하겠습니다.

위 각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 건국대학교병원의 조치와 관련하여 당사가 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민, 형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년   월    일

서 약 자 :                  회사 대표            (인)

건국대학교 충주병원장 귀하